Lumbalgia y lumbociática aguda

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Contenido: Introducción. Concepto. Etiología. Valoración del paciente con lumbalgia. Historia clínica. Exploración física. Exploraciones complementarias. Pruebas complementarias en Urgencias. Tratamiento de la fase aguda. Lumbociática. Concepto. Criterios de ingreso.

Objetivo: Al finalizar la competencia describirá los fundamentos teóricos de la lumbalgia y lumbociática aguda, sin error.

Introducción

El dolor lumbar constituye uno de los problemas más frecuentes (tras el resfriado común), por el que los pacientes acuden habitualmente a consultas médicas, sean estas urgentes o no. Por ello puede llegar a ser la patología más costosa desde el punto de vista ocupacional e industrial, por el alto número de absentismo laboral que ocasiona.

De igual modo podemos asegurar que el 70-80% de la población mundial experimentará al menos un episodio de dolor lumbar significativo durante su vida. El médico de urgencias desempeña una función básica al atender cuidadosamente a estos pacientes. Una evaluación detallada de estos puede ser de gran importancia en los casos inusuales de enfermedad lumbar potencialmente mortal, ya que aunque la mayoría de episodios de dolor lumbar se debe a problemas menores, un cierto número de afecciones se enmascaran bajo esta clínica.

Concepto

Dolor de espalda referido a la zona lumbar, que se suele acompañar, en mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiación a miembros inferiores, contractura muscular, etc., siendo su etiología diversa.

Si bien se considera lumbalgia aguda cuando el dolor presenta “menos de tres meses” de duración.

Etiología

Desde el punto de vista práctico en urgencias podemos hablar de Lumbalgia Aguda y Lumbalgia Crónica recurrente. No obstante, la lumbalgia es síntoma de multitud de enfermedades, aunque en un 90% de los casos se debe a trastornos degenerativos o mecánicos secundarios, atención mecánica continuada, lesiones musculares y/o ligamentosas. Solo un 10% de las lumbalgias se puede Por su etiología podemos considerarla:

1) Causa no mecánica, o dolor referido.

  • Aneurisma aórtico.
  • P. Ginecológica, embarazo ectópico, neoplasias uterinas, etc.
  • P. Urológica, enfermedad inflamatoria pélvica.
  • P. Pancreática, etc.

2) Causa mecánica
Debemos distinguir tres grupos de entidades:

A) Dolor lumbar de causa OMINOSA:

Caracterizado por dolor lumbar limitado a la parte baja sin irradiarse a lo largo de los dermatomos.

  • Osteomielitis.
  • Enfermedad ósea Metabólica.
  • Columna INestable.
  • Otras enfermedades de canal medular.
  • Espondilolistesis.
  • Abscesos.

B) Dolor lumbar radicular:

  • Dolor lumbar irradiado a ingle, pierna, pie, siguiendo las líneas de los dermatomos. En éste es importante el examen neurológico, debiendo incluir, examen motor, examen sensorial y reflejos.
  • Debemos distinguir entre el dolor lumbar con verdadera radiculalgia y la llamada pseudociática.

a) Pseudociática.- Cuadro provocado por dolencias tales como dolor muscular referido; patología de la cadera; coccigodinias; vasculopatías, etc.

b) Radiculalgia, distinguiendo entre dos entidades:

  • Síndrome de la Cola de Caballo.- Caracterizado por lumbalgia, debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, ciática bilateral, anestesia sacra baja e incluso paraplejia franca con incontinencia vesical e intestinal.
  • Síndrome Discal Típico.- Dolor lumbar irradiado y acompañado de déficit sensomotriz. Es importante valorar examen neurológico normal, que nos indicará tratamiento conservador, y la existencia de déficit motor, para valorar la indicación de pruebas complementarias, ( TAC; mielografía, etc.)

C) Dolor lumbar mecánico simple:

  • En el que se incluyen entidades tales como la lumbagia de esfuerzo, hernia discal aguda sin radiculopatía y la espondilosis.

Valoración del paciente con lumbalgia

1) Historia clínica
Valoración de antecedentes previos, tales como traumatismos, infecciones sistémicas, artritis, trastornos óseos metabólicos, etc. En la enfermedad actual reseñar:

  • Comienzo y cronología del dolor. El dolor agudo y súbito sugiere afectación ósea o de los tejidos blandos. Por el contrario las causas médicas de dolor lumbar tienen un comienzo insidioso y más gradual.
  • Localización e irradiación. La identificación del punto de máxima sensibilidad ayuda a diferenciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos. El dolor irradiado a los dermatomos nos puede indicar una compresión de la raíz, como consecuencia de una hernia en un disco intervertebral.
  • Factores de mejoría o agravamiento. El dolor y rigidez matutinas que mejoran durante el día, sugieren procesos artrósicos, por contra de los ocasionados por trastornos mecánicos, que se agravan con ejercicio y a lo largo del día. El dolor lumbar de etiología médica no se alivia con el reposo en cama y el de origen visceral raramente es
    asociado a la postura corporal.

Buscar síntomas neurológicos:

  • Dolor irradiado al realizar maniobra de Vasalva por aumento de la presión del líquido cefalorraquideo.
  • Paresias o Parestesias, que según su localización nos orienta hacia el nivel de la lesión.
  • Disfunción vesical o intestinal, que si se combina con dolor sacro y/o perineal, nos sugiere compresión significativa a nivel de la Cola de Caballo

Exploración física
a) Paciente en bipedestación:

  • Alineación de columna, observando contracturas musculares y la posible existencia de escoliosis estructural. Marcha activa y postura.
  • Flexión, hiperextensión y rotación, valorando la capacidad del paciente para realizar estos movimientos.

b) Paciente en decúbito supino:

  • Elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida (Signo de Laségue +)
  • Con la rodilla en extensión, se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, índica una ciática (Signo de Bragard).
  • Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de la clínica radique en estas zonas.
  • Exploración neurológica, que debe incluir valoración de reflejos osteotendinosos, movilidad de las articulaciones y sensibilidad superficial.
  • Pulsos periféricos.

c) Paciente en decúbito prono:

  • Zona de dolor a la percusión y presión.
  • Estiramiento femoral (Extensión cadera).
  • Sensibilidad parte posterior de la pierna y espalda.
  • Buscar dolor en escotadura ciática.
  • Buscar signos de intervenciones o lesiones previas

Exploraciones complementarias

Lógicamente todo este arsenal de pruebas complementarias no es de realización en consultas de Urgencias, y sólo se incluyen a título orientativo. Estando algunas, de gran utilidad, muy limitadas a las Urgencias en Atención Primaria.

  • Rx AP, L y Oblicua de Columna Lumbosacra.- Debemos indicarla a pesar de que en la mayoría de los casos sea poco demostrativa.
  • Gammagrafía ósea.- Ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas patológicas.
  • Mielografía y/o TAC.- Sospechas de discopatías o tumores.
  • RMN.- Iguales que TAC.
  • Discografía.- Sospecha de herniación o degeneración discal.
  • Angiografía medular.- Detecta la existencia de malformaciones arteriovenosas.
  • Electromiografía.- Útil para la valoración de las afectaciones radiculares.

Pruebas complementarias en Urgencias

En consulta de Urgencias, y a pesar de que en la mayoría de los casos es poco demostrativa, debe realizarse Rx. simple a ser posible en bipedestación, para poder efectuar un adecuado diagnóstico diferencial. Al mismo tiempo nos pondrá de manifiesto anomalías de la región lumbar y características estáticas y dinámicas del raquis.

Tratamiento de la fase aguda

Reposo absoluto en lecho duro durante 7 – 14 días. Calor húmedo para disminuir el espasmo muscular.

Cuadro clínico de una lumbalgia

Fármacos:
- Relajantes musculares.

  • Diazepán. (Valium®) 5 mg. / 12 h.
  • Tetrazepán. (Myolastán® ) 50 mg. / 12h.

- Analgésicos.

  • Metamizol (Nolotil®) 0.5 – 1 g./ 8h.
  • Codeína. (Codeisan®) 30 – 60 mg. / 4 – 6 h.
  • Tramadol (Adolonta®) 50 – 100 mg./ 6 – 8 h.

- AINE

  • Diclofenaco. (Voltaren®) 50 – 100 mg. /8 – 24h.
  • Indometacina. (Inacid®) 50 – 100 mg. /8 – 24h.
  • Ketorolaco. (Tonum®) 30 mg. im. / 6 – 8h.
  • Piroxican B Ciclodextrina. (Brexinil®) 20 mg./24h

Después de 6 semanas de tratamiento conservador sin respuesta favorable deberemos realizar una nueva evaluación del paciente.

Criterios de ingreso

Raramente en dolor lumbar mecánico simple, salvo el que produce gran incapacidad en pacientes ancianos.

  • El dolor radicular con déficit neurológico importante para tratamiento conservador, antes de cirugía precoz.
  • En Síndrome de Cola de Caballo.
  • Lumbalgias de causa Ominosa.

Lumbociática

Cuadro clínico producido por compresión radicular lumbar y de etiología diversa, siendo la causa más frecuente la hernia discal lumbar. Es un proceso que conlleva una gran prevalencia con importante repercusión económica, al igual que la lumbalgia, debido al gran absentismo laboral que ocasiona.

Etiología

  • Hernia discal.
  • Tumores de la Cola de Caballo y raquídeos.
  • Anomalías raquídeas
  • Espina bífida.
  • Espondilosis y espondilolistesis.
  • Sacralización 5ª lumbar.
  • Espondilitis y sacroileitis infecciosas.
  • Estenosis del canal raquídeo.

Clínica

Dolor radicular. En un principio suele ser fijo y sin irradiación, breve y de poca intensidad. Mejora con reposo en cama y aumenta con movimientos y la bipedestación.

La mayoría de las hernias discales son debidas a la compresión de las raíces L4 – L5 y L5 – S1 siendo las menos frecuentes las de L3 – L4 (aproximadamente el 5%). Según la raíz afecta la irradiación será:

  • L3 – L4. (Raíz L4) Cadera a extremidad proximal del muslo por su cara anterior.
  • L4 – L5. (Raíz L5) Cara anterior de la pantorrilla y borde interno del pie.
  • L5 – S1. (Raíz S1) Cara posterior de la pierna hacia el talón.

Exploración física

  • Inspección.
  • Palpación.
  • Laségue.
  • Test de Fabers.
  • Sensomotricidad y R.O.T.

Inspección: Observar movimientos espontáneos e indicados para valorar factores psicológicos o de simulación. Posteriormente debe observarse el tipo de marcha que realiza el paciente y la marcha de talones y puntillas para valorar la musculatura dorsiflexora y plantar flexora.

Palpación: El dolor a la palpación superficial sugiere traumatismo muscular o tendinoso ya que para poder observar dolor de hernia se requiere palpación profunda. Se llevará a cabo con el paciente en decúbito prono, comenzando por los niveles superiores donde refiere el dolor y descendiendo hacia la zona dolorosa. En los cuadros agudos podremos observar espasmos de la musculatura paravertebral. Se debe pedir al paciente que realice contracción voluntaria glútea, gemelar y de tendón aquíleo para comparar cada grupo muscular con el contralateral.

Lasègue: Explicado antes en la lumbalgia. Cuando al explorar mediante esta maniobra la extremidad sana se provoca dolor en el lado opuesto, existe un Laségue cruzado que indica la compresión del nervio por un gran disco en el lado opuesto.

Test de Fabers: Nos diferencia un dolor ciático de una patología de cadera. Se realiza con el paciente en decúbito supino mediante una flexión, rotación externa y abducción de la cadera, manteniendo fija la articulación contralateral. En la hernia discal no debe provocar dolor. Si se provoca el cuadro clínico nos indicará que existe un proceso degenerativo a nivel de la cadera.

Sensomotricidad y Reflejos OsteoTendinosos (ROT): Patrones semiológicos.

Raíz L4.- Nervio Femoral. Afecta cuádriceps; ocasionan debilidad de éste músculo, encontrando:

  • Dificultad para subir escaleras.
  • Hipoestesia parte medial pantorrilla.
  • Reflejo rotuliano ausente o disminuido.

Raíz L5 .- Nervio Ciático y Peroneo. Afecta la musculatura tibial anterior y extensor del dedo gordo por lo que encontramos:

  • Debilidad dorsiflexión del pie y dedo gordo.
  • Incapacidad para mantenerse de talones.

Raíz S1.- Debilidad en los gemelos.

  • Incapacidad para mantenerse de puntillas.
  • Hipoestesia en cara lateral del pie y dedos.
  • Reflejo aquíleo disminuido o abolido.

Test de estiramiento poplíteo: Es una maniobra más para demostrar compresión medular. Es otra forma de realizar la maniobra de Lasègue mediante la compresión hacia adelante del espacio poplíteo y comprobando si se produce dolor irradiado en la pantorrilla.

Medición de masa muscular y circunferencia de las extremidades inferiores: Nos pone de manifiesto atrofias musculares.

Test de Nazffziger: Al presionar las venas yugulares aumenta la tensión intraespinal, provocando dolor en caso de hernia discal intravertebral. Debemos ser cautos para no presionar carótidas por poder provocar un síncope vasovagal, por sensibilidad del seno carotideo.

Pruebas complementarias

  • Rx.- Columna Lumbosacra.- En la mayoría de los casos, es poco demostrativa.
  • Mielografía.- Positiva en el 80%. Valorar con la clínica.
  • TAC.- Llega al diagnóstico en un 95% de casos.
  • RNM.- Es la técnica mas fiable.

Tratamiento

Lógicamente, a nivel de medicina de urgencia, sólo nos interesa el tratamiento conservador y farmacológico, obviando el quirúrgico.

1) Conservador:

  • Reposo en cama.
  • Profilaxis tromboembólica. Heparina de bajo peso molecular (Fraxiparina®), viales de 0,3 /24 h. s.c.

2) Farmacológico

  • Relajantes musculares.
  • Diazepan. (Valium®) 5 mg. / 12 h
  • Tetrazapan. (Myolastan®) 50 mg. / 12h.

Analgésicos.

  • Metamizol (Nolotil®) 0.5 – 1 g./ 8h.
  • Codeína. (Codeisan®) 30 – 60 mg. / 4 – 6 h.
  • Tramadol (Adolonta®) 50 – 100 mg./ 6 – 8 h.

AINE

  • Diclofenaco. (Voltaren®) 50 – 100 mg. /8 – 24h.
  • Indometacina. (Inacid®) 50 – 100 mg. /8 – 24h.
  • Ketorolaco. (Toradol®) 30 mg. im. / 6 – 8h.
  • Piroxican B Ciclodextrina. (Brexinil®) 20 mg./24h
  • Corticoides, Dexametasona (Dalamón®) 1,5 mg. / 24h. im. 7-10 días.

Fuente: semergen.es